Para ser boa, cirurgia com robô depende de bom médico
06/08/2016 - Folha de S.Paulo
O passar dos anos é acompanhado de tamanha deterioração dos nossos genes que se fosse dada ao homem idoso a facilidade de se reproduzir, seriam gerados seres altamente imperfeitos.
Talvez por isso, a pressão evolutiva e/ou Deus (na ordem ou exclusividade que você preferir) tenham criado um mecanismo impiedoso para conter as diabruras do homem maduro: o câncer da próstata. A moléstia atinge 11% daqueles com 60 anos e 100% daqueles que chegam aos 100. Afinal, atingido pelo problema, nenhum homem conseguirá se reproduzir e gerar seres infelizes.
Além do desconforto de viverem ameaçados, uma angustia bem maior permeia a mente dos homens portadores de câncer da próstata.
A prostatectomia radical representa o método mais eficiente para tratar os tumores iniciais e apesar de proporcionar elevadas taxas de cura, produz impotência sexual em 15% dos homens com menos de 55 anos, em 50% dos indivíduos com 65 anos e em 80% dos pacientes com mais de 70 anos. Ademais, acompanha-se de perdas urinárias molestas em 3% a 15% dos pacientes operados.
Conscientes dos inconvenientes, alguns cirurgiões propuseram uma nova técnica para executar a cirurgia radical: as intervenções auxiliadas por um robô, conhecido como Da Vinci, e executadas através de seis orifícios, sem incisão abdominal.
Publicações iniciais carregadas de certo viés, por ardor ingênuo –ou nem tanto– dos advogados da técnica, sugeriam uma remoção mais segura do tumor e menor risco de lesão dos nervos e músculos situados em torno da próstata. Em decorrência estaria "quase garantida" a preservação da potência sexual e perfeito controle da micção. Essas ideias fizeram com que em alguns países ricos a maioria das cirurgias prostáticas fosse executada com robô.
CONTAS
Num exemplo alegórico desse viés, um dos mais respeitados cirurgiões robóticos dos EUA, em estudo publicado no "European Urology", concluiu que 89,8% dos pacientes estavam potentes um ano após a prostatectomia robótica. Refazendo os cálculos, observei que apenas 47,6% dos 626 pacientes com potência sexual prévia normal a preservaram após a intervenção, número longe de ser superior ao observado com as intervenções abertas.
Essa nova tecnologia suscitou algumas questões até hoje mal respondidas. O aprendizado da cirurgia robótica é demorado e beira os limites do aceitável eticamente, já que a proficiência do operador só é alcançada após 250-350 intervenções. Até que se atinja esse patamar, as cirurgias são envolvidas por complicações frequentes, às vezes graves. Nesse rastro, firmas de advocacia passaram a oferecer seus préstimos em sites emblemáticos, como o badrobotsurgery.com!
Outra questão é o elevado custo de aquisição e de manutenção desse procedimento, da ordem, respectivamente, de mais U$ 3 milhões e de mais de U$ 300 mil dólares anuais. Valores utópicos para oferecer a técnica a uma nação com a saúde devastada e com prioridades elementares inatingíveis para sua população –e também mais onerosa para quem se dispõe a realizá-la sem patrocínio.
A ideia de maior preservação das funções sexual e urinária com a intervenção robótica também se mostra, agora, falaciosa. Na última semana foram divulgados os resultados preliminares do primeiro estudo mundial, de alto nível de evidência científica, comparando a prostatectomia aberta e robótica.
Nessa pesquisa, publicada na revista "The Lancet" e realizada por investigadores australianos, foram avaliados 308 pacientes aleatoriamente tratados com uma das duas técnicas. Os resultados foram iguais quanto à preservação da função sexual e aos riscos de descontrole urinário ou de complicações pós-operatórias, conforme mostrado em reportagem da Folha.
CONSENSO
Esses dados reforçam uma ideia consensual que tem prosperado entre especialistas: o sucesso da prostatectomia radical está mais ligado à experiência do cirurgião e menos ao método cirúrgico utilizado. De outra forma: mais importante do que a técnica escolhida é o técnico envolvido.
O que fica claro nessa discussão é que os especialistas da área têm divergências que não são apenas semânticas. Tentando resumir meus sentimentos em relação às cirurgias auxiliadas por robôs, penso que elas se imporão no futuro, pelo aperfeiçoamento dos sistemas robóticos, que ainda falham por não oferecerem sensação táctil ao cirurgião, pela atração que as técnicas high tech exercem sobre a mente humana e pelo barateamento desses equipamentos.
Enquanto isso não se concretiza, gostaria de lembrar as observações feitas pelo grupo de Florian Schroeck, da Universidade Duke, nos EUA. Entrevistando pacientes submetidos à prostatectomia radical, constataram que lamentações pela opção adotada foram quatro vezes mais frequentes entre os escolheram a técnica robótica, principalmente porque foram criadas expectativas irreais.
Por esse motivo, um médico só exercerá com grandeza o seu papel de guardião do corpo e da alma se, tanto na saída como na chegada, levar em conta não apenas a doença, mas também os sentimentos e as aflições que envolvem seus pacientes.
Médicos e doentes, num certo conluio durante a travessia, devem estabelecer relações envolvidas por respeito, compaixão e sinceridade, tornando o percurso mais suportável para esses pacientes. Realidade que Riobaldo, o jagunço filósofo de Guimarães Rosa, sabia muito bem como descortinar: "Digo, o real não está na saída ou na chegada, ele se dispõe para a gente no meio da travessia."
Imunoterapia é nova aposta contra o câncer
06/08/2016 - Folha de S.Paulo
Steve Cara esperava fazer os exames médicos de rotina para estender seu seguro de vida em outubro de 2014. Mas os resultados foram devastadores. Ele tinha câncer de pulmão, aos 53 anos. O tumor havia começado a se espalhar, e os médicos disseram que era inoperável.
Alguns anos antes, eles teriam sugerido quimioterapia. Mas seu oncologista, o doutor Matthew D. Hellmann, do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, recomendou um tratamento experimental: imunoterapia. Em vez de atacar diretamente o câncer, como faz a químio, a imunoterapia tenta ativar o sistema imunológico do paciente para lutar contra a doença.
Utilizar o sistema imunológico para combater o câncer, um antigo sonho médico, está se tornando realidade. Histórias impressionantes de tumores que diminuem e de doenças terminais que entram em remissão de maneira duradoura, além da divulgação de dados consistentes, levaram a uma explosão de interesse e bilhões de dólares de investimentos no campo da imunoterapia, em rápido crescimento. As companhias farmacêuticas, organizações filantrópicas e o programa revolucionário do governo americano contra o câncer estão despejando dinheiro em novos tratamentos. As conferências médicas sobre o tema ficam lotadas.
“Essa é uma mudança fundamental no modo como pensamos sobre a terapia do câncer”, disse o doutor Jedd Wolchok, chefe de serviços de melanoma e imunoterapia no Memorial Sloan Kettering.
Centenas de testes clínicos envolvendo imunoterapia, isolada ou combinada com outros tratamentos, estão em curso para quase todos os tipos de câncer. “As pessoas estão perguntando, esperando, suplicando para entrar nesses tratamentos”, disse a doutora Arlene Siefker-Radtke, oncologista no M.D. Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, em Houston.
O sistema imunológico — rede de células e tecidos e as substâncias bioquímicas que eles produzem- defende o corpo contra vírus, bactérias e outros invasores. Mas o câncer encontra meios de se esconder do sistema imunológico ou bloquear sua capacidade de lutar. A imunoterapia tenta ajudar o sistema imunológico a identificar o câncer como uma ameaça e atacá-lo.
Os médicos experimentaram uma versão primitiva de imunoterapia contra o câncer há mais de cem anos. Algumas vezes funcionou bem, mas com frequência não. Com o tempo, a radiação e a quimioterapia a eclipsaram.
Os pesquisadores hoje estão concentrados em dois tipos promissores de imunoterapia. Um deles cria um novo tratamento individualizado para cada paciente, retirando algumas células imunológicas da pessoa, modificando-as geneticamente para matar o câncer e injetando-as novamente na corrente sanguínea. A segunda abordagem, que Cara experimentou, envolve drogas produzidas em massa, que não precisam ser confeccionadas sob medida para cada paciente. As drogas liberam células imunológicas para combater a doença ao bloquear um mecanismo chamado de “checkpoint” (ponto de verificação, em português) que o câncer usa para bloquear o sistema imunológico.
Essas drogas, chamadas de inibidores de “checkpoint”, foram aprovadas pelo Departamento de Alimentos e Drogas dos Estados Unidos (FDA) para tratar melanoma avançado, linfoma de Hodgkin e cânceres de pulmão, rim e bexiga. Os pacientes estão clamando por essas drogas, inclusive uma, Keytruda, conhecida por muitos como “o remédio do Jimmy Carter”, que, combinada com cirurgia e radiação, deixou o ex-presidente americano sem sinal de recorrência, apesar de o melanoma ter se espalhado por seu fígado e cérebro.
“Podemos dizer aos pacientes que, embora não possamos curar câncer de pulmão em metástase hoje, existe uma esperança real de que eles possam viver por anos”, disse o doutor John V. Heymach, presidente de oncologia torácica, da cabeça e do pescoço no M.D. Anderson Center.
Mas, apesar de toda a promessa, o fato é que até agora a imunoterapia só funcionou para uma minoria de pacientes, e os pesquisadores estão lutando para descobrir por quê. Eles sabem que têm em suas mãos uma ferramenta extraordinariamente poderosa, mas ainda não conseguem compreendê-la totalmente.
HISTÓRIA DE UM PACIENTE
Cara, um executivo da indústria de confecções de Nova Jersey, tinha câncer de pulmão de células não pequenas, a forma mais comum da doença. Em dezembro de 2014 ele iniciou o tratamento com dois inibidores de “checkpoint”.
Esses remédios atuam sobre as células T, glóbulos brancos do sangue que muitas vezes são descritas como soldados do sistema imunológico. As células T são tão ferozes que têm freios embutidos -os chamados “checkpoints” — para desligá-las e impedir que ataquem tecido normal, o que poderia resultar em distúrbios autoimunes, como a doença de Crohn, lúpus ou artrite reumatoide. Um “checkpoint” impede que as células T se multipliquem; outro as enfraquece e encurta seu período de vida. Os inibidores de “checkpoint” bloqueiam esses mecanismos, de modo que o câncer não possa usá-los para desligar o sistema imunológico.
Cara tomou drogas para inibir os dois tipos de “checkpoints”. A cada duas semanas, ele tomou infusões intravenosas de Yervoy e Opdivo, ambos fabricados pelo laboratório Bristol-Myers Squibb. Não teve problemas a princípio, apenas um pouco de cansaço depois da infusão.
Mas, cerca de dois meses após o início do tratamento, Cara teve uma erupção na pele dos braços, das costas e do peito. Um creme esteroide resolveu o problema e ele pôde continuar o tratamento, mas com apenas uma droga, Opdivo, para tentar minimizar os efeitos colaterais.
Os primeiros exames de imagens de Cara, em março de 2015, foram surpreendentes. Seu tumor tinha encolhido em um terço. Em agosto, mais da metade do tumor havia desaparecido.
Após desenvolver problemas respiratórios, Cara interrompeu as infusões, mas os meses de tratamento pareciam ter transformado seu câncer de estágio 4 em estágio 2, tornando-se assim operável. Há alguns meses, os cirurgiões removeram cerca de um terço de seu pulmão direito e descobriram que o câncer na verdade tinha desaparecido. A imunoterapia havia aparentemente eliminado a doença. “É surpreendente, inacreditável”, disse Cara.
“Ele teve a melhor reação possível”, disse o doutor Hellmann. “Espero que seja permanente. Só o tempo dirá.”
DROGAS BENEFICIAM ALGUNS
Quando os inibidores de “checkpoint” funcionam, eles podem realmente ser úteis, produzindo longas remissões que começam a parecer curas e que persistem mesmo depois que o tratamento termina. Entre 20% e 40% dos pacientes, às vezes mais, têm boas reações. Mas, para muitos, as drogas simplesmente não funcionam. Para outros, agem por algum tempo e depois param. A pergunta premente é: por quê?
Uma teoria é que outros “checkpoints” podem interferir no processo. Apesar das lacunas de conhecimento, os inibidores de “checkpoint” estão começando a ser usados amplamente e testados em tipos avançados de câncer para os quais a quimioterapia padrão oferece pouca esperança.
Mas o potencial de efeitos colaterais perigosos deve ser sempre lembrado, segundo os médicos. Além de causar inflamação do pulmão, os inibidores de “checkpoint” podem provocar artrite reumatoide e colite, uma grave inflamação do intestino provocada por um ataque do sistema imunológico reforçado.
Cara hoje precisa de medicação para tireoide. Outra paciente de câncer de pulmão do doutor Hellmann, Joanne Sabol, 65, teve de abandonar um inibidor de “checkpoint” por ter contraído colite. Mas ele encolheu um grande tumor abdominal em 78%. “Eu tenho um câncer agressivo, mas não vou me entregar”, disse Sabol. “Ele terá uma grande batalha contra mim.”
CIENTISTA E MÉDICO
“O senhor é o doutor Allison?”
James P. Allison e sua mulher, a doutora Padmanee Sharma, tinham acabado de se sentar no avião quando outra passageira se aproximou com lágrimas nos olhos e lhes agradeceu por criarem a droga que estava mantendo seu marido vivo.
A droga era Yervoy, o primeiro dos inibidores de “checkpoint”. Ela foi aprovada para melanoma avançado em 2011. O doutor Allison ganhou diversos prêmios de pesquisa e muitos esperam que ele ganhe um Nobel.
A imunologia, especialmente o estudo das células T, é o trabalho de toda a sua vida. O câncer veio depois. “Eu me interessei por câncer porque perdi vários parentes para a doença”, disse o doutor Allison, que é presidente do departamento de imunologia do M.D. Anderson Center. “Minha mãe, dois irmãos dela e meu irmão morreram de câncer.”
Na década de 1990, Allison, então na Universidade da Califórnia em Berkeley, e o doutor Jeffrey Bluestone, da Universidade da Califórnia em San Francisco, fizeram isoladamente uma descoberta notável: uma molécula que era amplamente considerada responsável por ativar o sistema imunológico na verdade o desligava. A molécula era uma proteína na superfície das células T — um “checkpoint” crucial — e era a maneira natural de inibir as células T, aparentemente para evitar que elas atacassem tecidos saudáveis. As células de câncer às vezes se travam nos “checkpoints”, desabilitando as células T.
O doutor Allison se questionou se seria possível bloquear o “checkpoint” e lançar as células T contra o câncer. Ele e uma bolsista de pós-doutorado, Dana Leach, desenvolveram um anticorpo — uma molécula produzida por certas células do sistema imunológico — que adeririam ao “checkpoint” e o bloqueariam. Quando os pesquisadores deram o anticorpo a ratos com câncer, os tumores desapareceram.
Muitos laboratórios não acreditaram na descoberta, mas o Medarex criou uma versão humana do anticorpo. A companhia foi mais tarde adquirida pela Bristol-Myers Squibb, e o anticorpo, que recebeu o nome comercial de Yervoy, foi aprovado em 2011 para tratar melanoma avançado.
Tornou-se a primeira droga a prolongar a sobrevivência de pessoas com essa forma letal de câncer. Estudos importantes que começaram antes de sua aprovação descobriram que, de 1.861 pacientes tratados de doenças avançadas, cerca de 22% continuavam vivos três anos depois, sem sinais de recorrência — um resultado surpreendente para uma doença que era quase sempre fatal. Alguns sobreviveram dez anos ou mais.
Atualmente, o foco de grande parte da pesquisa dos doutores Allison e Sharma é para compreender como e por que os inibidores de “checkpoint” funcionam em alguns pacientes e não em outros.
“É como comprar um bilhete de loteria”, disse a doutora Sharma, professora de oncologia médica geniturinária no M.D. Anderson Center. “Quanto mais anomalias genéticas, mais bilhetes você comprou e terá uma chance muito maior de que uma célula T reconheça algo para iniciar a reação imunológica.”
Estudo que mostra como a saliva ajuda a avaliar câncer leva prêmio
07/08/2016 - Folha de S.Paulo
A saliva de pacientes com câncer de boca pode ser usada para avaliar a progressão da doença, segundo um estudo brasileiro publicado na revista "Scientific Reports", do grupo Nature.
O trabalho venceu a categoria Pesquisa em Oncologia do Prêmio Octavio Frias de Oliveira. A cerimônia de entrega será na terça (9), às 19h, no teatro da Faculdade de Medicina da USP.
A premiação é iniciativa do Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira), em parceria com o Grupo Folha. A láurea, que leva o nome do então publisher da Folha, morto em 2007, busca reconhecer e estimular contribuições na área oncológica.
Na categoria Inovação Tecnológica, venceu um estudo do Instituto Butantan que mostrou que uma proteína da glândula salivar do carrapato-estrela (Amblyoma cajennense) teve ação antitumoral em testes in vitro.
O médico Aristides Pereira Maltez Filho será o premiado na categoria Personalidade em Destaque. Formado pela Universidade Federal da Bahia, ele é presidente da Liga Bahiana contra o Câncer, em Salvador. A instituição filantrópica é mantenedora do Hospital Aristides Maltez, que leva o nome de seu pai, idealizador do projeto.
Para cada categoria, a premiação é de R$ 16 mil. Integram a comissão julgadora do projeto representantes da Fapesp (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Ciências.
Nesta sétima edição, o prêmio teve 53 trabalhos inscritos, contra 60 no ano passado e 15 em 2014.
"A qualidade dos estudos foi muito alta, o que mostra que a ciência brasileira produz excelência apesar da situação econômica delicada do país. Por isso, somos cada vez mais defensores da simplificação dos processos para aprovar pesquisas, como forma de incentivar a produção e atrair pesquisa patrocinada para o Brasil, desde que legítima e transparente", afirma o oncologista Paulo Hoff, diretor do Icesp.
PESQUISAS
Neste ano, a saliva foi, curiosamente, protagonista dos dois estudos premiados.
Pesquisadores do LNBio (Laboratório Nacional de Biociências), do Cnpem (Centro Nacional de Pesquisa em Energia e Materiais), da Faculdade de Odontologia da Unicamp e do Icesp mostraram que a saliva dos pacientes com câncer de boca tem alterações que podem ajudar a definir o prognóstico dos pacientes e guiar o tratamento da doença.
A análise de proteínas presentes na saliva de três grupos de indivíduos –com lesão ativa do câncer oral, sem lesão ativa após cirurgia e saudáveis– apontou diferenças significativas entre eles.
O resultado foi a identificação de 38 proteínas exclusivas nos indivíduos com lesões ativas e cinco encontradas só no grupo sem lesões.
Além disso, uma proteína específica chamada PPIA se mostrou relacionada a um pior prognóstico da doença quando aparecia em menor abundância na saliva.
"A expectativa é que a saliva possa ser usada na prática clínica para ajudar na decisão do tratamento", afirma Adriana Franco Paes Leme, pesquisadora do LNBio e coordenadora do estudo.
Na pesquisa vencedora em Inovação Tecnológica, testes in vitro mostraram que uma proteína da glândula salivar do carrapato-estrela é um promissor agente antitumoral. A substância inibiu a proliferação de 23 linhagens de células tumorais humanas, sem ação sobre células normais. Os testes de eficácia e segurança em humanos devem começar em 2017.
Mercado Aberto: Gasto da União com itens de saúde cai em R$ 600 mi
08/08/2016 - Folha de S.Paulo
No primeiro semestre, as compras do governo federal de artigos médicos e veterinários caiu cerca de 10% na comparação com o mesmo período do ano passado.
Essa é a categoria com que o governo tem o mais alto gasto —na primeira metade deste ano, representou 31% de todos os desembolsos com materiais e serviços.
Em valor absoluto, a indústria vendeu R$ 600 milhões a menos para a União na primeira metade deste ano.
A segunda categoria que enfrentou quedas significativas foi a de equipamentos para recreação e desportos. A União gastou R$ 65 milhões a menos com esses itens.
Essa economia representa 11% daquela que o governo teve com itens para a saúde.
Para reduzir preço, o governo tem comprado de forma mais miúda, lançado editais de licitação com prazos curtos e atrasado pagamentos, diz Antônio Britto, presidente da Interfarma (associação de farmacêuticas).
“O setor respondeu com negociação de condições, mas temos alertado que a equação [da demanda e da capacidade do governo para fornecer atendimento médico] não fecha.” As compras governamentais representam cerca de 30% do mercado da Roche, segundo o presidente para o Brasil, Rolf Hoenger. A diminuição de aquisições da União causou impacto, diz. “Notamos que o estoque de produtos que o governo mantinha foi reduzido”.
Mercado Aberto: Sem inovação
08/08/2016 - Folha de S.Paulo
As fabricantes de produtos médicos de alta tecnologia cortaram em 12% sua produção no primeiro semestre deste ano, em comparação com o mesmo período de 2015, segundo a Abimed, associação do setor.
Até o fim do ano passado, a produção da indústria se mantinha com alta de 0,5%.
“Com menos arrecadação, os governos deixam em segundo plano os novos investimentos, que são o que alimentam nosso mercado”, diz o presidente-executivo da entidade, Carlos Goulart.
As compras públicas respondem por metade das vendas do mercado.
“Há também uma queda grande no setor privado, devido à redução do número de beneficiários”, avalia Eduardo Tugas, responsável pela área de saúde da Fujifilm.
A empresa, que traz seus produtos do Japão, manteve sua produção neste semestre, diz ele. As importações como um todo, porém, caíram 24% no período, em relação a igual período de 2015.
Médico baiano ganha prêmio por filantropia na área oncológica
07/08/2016 - Folha de S.Paulo
Em 1936, sensibilizado com mulheres com câncer de colo de útero que não tinham recursos para serem assistidas, o médico ginecologista Aristides Maltez fundou a LBCC (Liga Bahiana contra o Câncer), instituição filantrópica em Salvador.
E não parou aí. Com ajuda do governo estadual, conseguiu recursos para comprar um terreno e construir o hospital com que sonhava. Morreu antes de vê-lo pronto, mas seu trabalho não só teve continuidade como cresceu nas mãos do filho, o médico Aristides Pereira Maltez Filho, 83, laureado na categoria Personalidade em Destaque do Prêmio Octavio Frias de Oliveira.
Formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, em 1957, ele assumiu em 1992 a presidência da Liga, mantenedora do hospital que leva o nome do pai e atende gratuitamente cerca de 3.500 pessoas por dia.
Maltez Filho aumentou a capacidade do hospital e implantou centros de radioterapia, imagem, cuidados paliativos e assistência domiciliar.
"Recebo o prêmio com muita distinção e honra por ele estar ligado ao trabalho de uma instituição que tem sobrevivido graças ao trabalho da comunidade", diz. "É uma exaltação à filantropia e uma motivação diante das dificuldades do hospital."
"O dia em que meu pai criou a Liga, ele disse: 'Esta é a lâmpada da caridade que jamais se apagará no coração dos meus seguidores'. Nossa dedicação é para que a lâmpada não se apague."
PRÊMIO OCTAVIO FRIAS DE OLIVEIRA
ONDE Teatro da Faculdade de Medicina da USP (avenida Dr. Arnaldo, 455, São Paulo)
QUANDO Terça (9), às 19h
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