Eu, _________________________, farmacêutico inscrito sob nº _______, na condição de profissional habilitado para orientar e acompanhar pacientes portadores da gripe A, solicito a inclusão dos profissionais de minha categoria que trabalham em farmácias e drogarias na primeira etapa de vacinação contra o vírus H1N1, a ser realizada entre os dias 8 e 19 de março de 2010.

Sem mais, subscrevo-me:

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